Reflux wird nicht durch zu viel Magensäure verursacht! Und: Säurehemmende Medikamente verfehlen ihr Ziel – und haben langfristig gefährliche Nebenwirkungen.
Die Ursache für die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
Sodbrennen, auch gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) genannt, ist eine sehr häufige Verdauungsstörungen. Die vorherrschende Meinung – auch bei vielen Schulmedizinern – ist, dass Reflux durch zu viel Magensäure verursacht wird. Die Standardbehandlung sind Antazida und Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Heute weiß man jedoch, dass GERD nicht durch einen Überschuss an Magensäure verursacht wird. Viele GERD-Patienten produzieren tatsächlich zu wenig Magensäure.
Eine Ursache für einen verstärkten Säurerückfluss in die Speiseröhre ist eine Funktionsstörung des unteren ösophagealen Sphinkter (LES, lower esophageal sphincter), der Verschlussmechanismus zwischen Speiseröhre und Magen, der die Speiseröhre vom Magen trennt. Diese Funktionsstörung kann durch einen erhöhten intraabdominalen Druck verursacht werden, der häufig durch eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm entsteht. Dies ist seit einigen Jahren eine gängige Theorie für Reflux.
Nicht alle GERD-Patienten haben zu viel Magensäure in ihrer Speiseröhre
Tests haben ergeben, dass die Säurekontaktzeit in der Speiseröhre bei den meisten Patienten mit Sodbrennen und GERD über einen Zeitraum von 24 Stunden über dem Normalwert liegt. (1) Aber eben nicht alle. Einige Patienten mit GERD-Symptomen haben sogar normale Endoskopieergebnisse – ihre Speiseröhre sieht genauso aus wie die eines gesunden Menschen. Bei diesen Patienten spricht man von einer „nicht-erosiven Refluxkrankheit“ (NERD), und bis zur Hälfte der NERD-Patienten hat eine normale Säurekontaktzeit. (2)
Wenn nicht zu viel Magensäure in die Speiseröhre gelangt, was ist dann die Ursache für das Sodbrennen? Eine Theorie, die sich in der wissenschaftlichen Gemeinschaft zur Beschreibung dieses Phänomens durchgesetzt hat, ist die Idee einer gestörten epithelialen Barrierefunktion. Mit anderen Worten: GERD könnte die Folge einer sogenannten undichten Speiseröhre sein.
Was ist eine undichte Speiseröhre?
Eine undichte Speiseröhre ist ein ähnliches Konzept ein undichter Darm (leaky gut). Es ist normal, dass Säure und Mageninhalt gelegentlich in die Speiseröhre zurückfließen. In einer gesunden Speiseröhre kann diese Magensäure dem Zellmembran der Epithelzellen nichts anhaben. Die engen Verbindungsstellen verhindern, dass sie zwischen die Zellen gelangt.
In der Tat ist normales Speiseröhrengewebe bemerkenswert resistent gegen Säure. Bei Säureperfusions- (oder „Bernstein“-) Tests wird die Säure durch einen Schlauch, der durch die Nase eingeführt wird, direkt auf die Speiseröhre getropft. Gesunde Menschen verspüren selbst nach einer halben Stunde keine Schmerzen oder Sodbrennen.
Wenn diese engen Verbindungen jedoch gestört sind, kann sich Säure ihren Weg zwischen die Epithelzellen bahnen und den pH-Wert des Interzellularraums senken. Da selbst kleine pH-Änderungen in diesem Bereich für den Körper bedrohlich sind, befinden sich in der Nähe der Epithelschleimhaut Schmerzrezeptoren, die als Reaktion auf den niedrigeren pH-Wert Schmerzsignale an das Gehirn senden. Diese Signale werden vom Gehirn als Sodbrennen interpretiert. Es überrascht nicht, dass Patienten mit NERD oder GERD, die sich dem Bernstein-Test unterziehen, fast sofort Beschwerden haben.
Ein weiterer Beweis für das Vorhandensein einer undichten Speiseröhre ist, dass Biopsien von GERD- und NERD-Patienten fast immer erweiterte Interzellularräume zeigen, was ein Anzeichen für eine gestörte Barrierefunktion ist. (3) Diese erweiterten Zwischenräume werden zunehmend als ein charakteristisches Symptom sowohl für NERD als auch für GERD anerkannt.
Ist die undichte Speiseröhre eine Ursache oder ein Symptom von Reflux?
Es scheint, dass eine undichte Speiseröhre in den meisten Fällen von GERD vorhanden ist. Es ist jedoch nicht klar, ob eine undichte Speiseröhre eine Ursache für Reflux ist oder nur eine weitere Nebenwirkung.
Hohe Säureexposition führt im Laufe der Zeit zu Entzündungen und einer gestörten Barrierefunktion. In diesem Fall ist die erhöhte Säureexposition die erste Ursache – höchstwahrscheinlich aufgrund eines dysfunktionalen unteren Ösophagussphinkters (LES) – und die undichte Speiseröhre ist nicht die eigentliche Ursache, sondern nur ein weiteres Symptom.
Möglicherweise gibt es aber auch eine umgekehrte Kausalität, insbesondere bei GERD-Patienten, die eine normale Säurekontaktzeit haben. In diesem Fall stört etwas anderes als die Säureexposition die engen Verbindungen des Epithels, was selbst bei normalen Säurekonzentrationen Sodbrennen verursacht. Mit der Zeit kann diese undichte Speiseröhre zu den sichtbaren Epithelschäden führen, die bei GERD-Patienten zu beobachten sind.
Dies geschieht, weil die „Rückseite“ einer Epithelzelle nicht so säureresistent ist wie die „Vorderseite“, sodass die Säure, sobald sie die tight junctions durchdringt, von hinten in die Zellen eindringen und Zelluntergang und Gewebeschäden verursachen kann. (4)
Leider kann dieser Prozess zu einer Fehlfunktion des LES und einer erhöhten Säureexposition führen, wodurch ein Teufelskreis entsteht. Die erhöhte Säureexposition in der Speiseröhre ist ein Symptom von GERD und nicht die eigentliche Ursache.
Was ist die Ursache für eine undichte Speiseröhre?
Eine Möglichkeit liegt im Mikrobiom der Speiseröhre. Die Speiseröhre beherbergt eine Mikrobiota-Gemeinschaft, die ähnlich komplex ist wie das Mikrobiom des Darms. Die Zusammensetzung dieser Bakteriengemeinschaft ist bei gesunden Menschen anders als bei Menschen mit GERD. Die Mikroben in der Speiseröhre von GERD-Patienten sind in erster Linie gram-negativ, während die Mikroben in der Speiseröhre von gesunden Menschen in erster Linie gram-positiv sind. (5)
Eine erhöhte Anzahl gramnegativer Bakterien kann eine Entzündung auslösen, indem die Epithelzellen Lipopolysacchariden (LPS) ausgesetzt werden, einem Bestandteil gramnegativer Bakterien, der im Körper Immunreaktionen auslöst. Die als Reaktion auf LPS freigesetzten entzündlichen Zytokine können dann zu einem Verlust der Integrität der tight-junction führen, was eine Permeabilität der Speiseröhre zur Folge hat. (6, 7)
Die Exposition gegenüber LPS kann auch dazu führen, dass sich der untere Ösophagussphinkter (LES) entspannt, was den Reflux begünstigt und die Dauer der Säureexposition erhöht – was wiederum einen Teufelskreis darstellt. (8)
Leider gibt es noch nicht viele Forschungsergebnisse, die die Ursachen für eine erhöhte Durchlässigkeit der Speiseröhre klären. Wenn die in der Speiseröhre wirkenden Mechanismen jedoch denen im Darm ähnlich sind, könnten andere wahrscheinliche Ursachen Stress, übermäßiger Alkoholkonsum und die übermäßige Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente (NSAIDS) sein. All diese Faktoren können zu einem undichten Darm beitragen, sodass es nicht verwunderlich wäre, wenn sie auch zu einer undichten Speiseröhre beitragen.
Quellen
(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4029559
(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3503771/
(3) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23937353
(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15765412
(5) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19394334
(6) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19855405
(7) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18952050
(8) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22344232